В данной статье мы подробно разберем алгоритм MARCH PAWS. Этот алгоритм стал "золотым стандартом" в TCCC (Tactical Combat Casualty Care) и доказал свою высокую эффективность, кардинально снизив процент предотвратимых смертей на поле боя.
Как правильно писать MARCH или M.A.R.C.H.?
Оба варианта понятны и не считаются грубой ошибкой, но стандартом является написание MARCH (без точек, заглавными буквами). Вариант M.A.R.C.H. (с точками) используют, чтобы визуально подчеркнуть для обучаемых, что каждая буква — это отдельный этап, который нужно расшифровать. Это педагогический прием, а не правило орфографии.
Если вы пишете отчет, статью, пост в блог или заполняете документацию — пишите MARCH. Если вы делаете слайд для лекции и хотите акцентировать внимание на каждой букве — можно написать M.A.R.C.H.
Если вы пишете отчет, статью, пост в блог или заполняете документацию — пишите MARCH. Если вы делаете слайд для лекции и хотите акцентировать внимание на каждой букве — можно написать M.A.R.C.H.
В каких случаях применяется алгоритм MARCH PAWS?
M.A.R.C.H. — это протокол для тактической или небезопасной обстановки. Он используется там, где классическая гражданская скорая помощь не может работать из-за существующей угрозы.
Ключевые сценарии:
- Военные действия (TCCC): Это его родная среда. Алгоритм M.A.R.C.H. в полном объеме применяется во второй фазе помощи — Tactical Field Care (Помощь в тактических условиях, "Желтая Зона").
- В "Красной Зоне" (Care Under Fire), под прямым огнем, вы применяете только букву "M" (наложение жгута) и уходите в укрытие.
- В "Желтой Зоне" (Tactical Field Care), оказавшись в относительном укрытии, вы начинаете полный протокол M.A.R.C.H.
- Гражданские службы (TECC - Tactical Emergency Casualty Care): Принципы TCCC были адаптированы для гражданских спецподразделений (полиция, SWAT), спасателей и экстренных служб.
- Массовые инциденты: Теракты, активная стрельба (active shooter), взрывы.
- Зоны с высокой угрозой: Промышленные аварии, обрушения зданий, ДТП с риском возгорания, до того, как сцена полностью обезопашена.
Проще говоря: Алгоритм M.A.R.C.H. применяется всегда, когда вы оказываете помощь при тяжелой травме (огнестрельной, осколочной, взрывной, тупой) в условиях, где безопасность не гарантирована, и где приоритеты выживания смещаются в сторону немедленной остановки жизнеугрожающих состояний.
3. Расшифровка алгоритма MARCH
M.A.R.C.H. — это акроним, диктующий строгую последовательность действий. Вы не переходите к следующей букве, пока не решили проблему с предыдущей.
M — Massive Bleeding (Массивное кровотечение)
- Проблема: Это убийца №1 на поле боя. Раненый может истечь кровью из артерии конечности за 2-3 минуты.
- Ваши действия:
- Осмотр: Быстро, но тщательно осмотрите пострадавшего на предмет больших луж крови, пропитанной одежды, травматических ампутаций. Не забывайте про "скрытые" зоны: пах, подмышки, шея.
- Жгут (Турникет): Немедленно наложите жгут на кровоточащую конечность. В тактической обстановке он накладывается "высоко и туго" (high and tight) поверх одежды.
- Тампонада: Для кровотечений в узловых зонах (пах, подмышки, шея), куда жгут наложить нельзя, используется плотное тампонирование раны гемостатическим (кровоостанавливающим) бинтом с последующим наложением давящей повязки.
A — Airway (Дыхательные пути)
- Проблема: Блокировка дыхательных путей — убийца №2. Причина: западание языка (у раненого без сознания), кровь, рвотные массы, выбитые зубы, инородные тела.
- Ваши действия:
- Оценка: Поговорите с раненым. Если он отвечает вам внятно — его дыхательные пути проходимы.
- Если без сознания: Откройте рот, осмотрите. Очистите, если видите инородные тела.
- Открытие ДП: Используйте назофарингеальную трубку (NPA). Это предпочтительный метод в тактической медицине, так как он безопаснее и эффективнее простого запрокидывания головы.
- Положение: Переведите раненого в стабильное боковое положение (recovery position), если у него нет сознания, но он дышит самостоятельно.
R — Respiration (Дыхание)
- Проблема: Дыхательные пути могут быть чистыми (буква "A"), но само дыхание может быть нарушено. Нас интересует напряженный пневмоторакс — скопление воздуха в грудной клетке, которое сдавливает легкое и сердце. Это смертельно.
- Ваши действия:
- Осмотр: Осмотрите грудную клетку (разрежьте одежду) на предмет проникающих ранений.
- Окклюзионная повязка: Любое "пробитое" ранение в области от шеи до пупка (т.н. "коробка") должно быть немедленно заклеено окклюзионной (воздухонепроницаемой) повязкой.
- Игольная декомпрессия: Если у раненого с травмой груди нарастает дыхательная недостаточность (учащенное, поверхностное дыхание, синюшность), вы, будучи обученным, должны выполнить игольную декомпрессию грудной клетки, чтобы выпустить захваченный воздух.
C — Circulation (Циркуляция)
- Проблема: Здесь мы решаем две задачи: 1) контроль оставшихся, "немассивных" кровотечений и 2) оценка и борьба с шоком.
- Ваши действия:
- Переоценка "M": Проверьте все наложенные жгуты и повязки. Не возобновилось ли кровотечение?
- Полный осмотр: Проведите "осмотр с головы до пят" (blood sweep) в поиске пропущенных ранее некритических ранений.
- Оценка шока: Проверьте радиальный пульс (на запястье).
- Пульс есть, четкий: Состояние относительно стабильное.
- Пульс слабый, частый или отсутствует: Раненый в состоянии шока.
- Действия при шоке:
- Доступ: Обеспечьте внутривенный (IV) или внутрикостный (IO) доступ (если обучены).
- Жидкости: Начните инфузионную терапию (переливание крови/плазмы или, в крайнем случае, растворов). Введение Транексамовой кислоты (TXA), если с момента ранения прошло не более 3 часов.
H — Hypothermia / Head Injury (Гипотермия / Травма головы)
- Проблема: Эта буква включает два важных, но менее экстренных пункта.
- Гипотермия (Переохлаждение):
- Почему важно: Любой раненый с кровопотерей КРАЙНЕ уязвим к холоду. Как только тело остывает, кровь перестает сворачиваться (коагулопатия). Это запускает "смертельную триаду" (гипотермия, ацидоз, коагулопатия), которая почти всегда ведет к смерти.
- Действия: Предотвращение — ключ. Снимите мокрую одежду. Изолируйте раненого от холодной земли. Укройте его спасательным изотермическим одеялом. Используйте активные средства обогрева (химические грелки и т.д.).
- Травма головы (Head Injury):
- Действия: Кратко оцените уровень сознания (по шкале AVPU или Глазго). Проверьте зрачки. Задокументируйте состояние. Не позволяйте раненому с ЧМТ лежать на спине (риск аспирации).
Это отличное и подробное описание протокола MARCH. Для того чтобы статья была полностью завершенной и соответствовала названию MARCH PAWS, необходимо добавить расширенный блок, посвященный этапу PAWS.
Расшифровка алгоритма PAWS
После того как вы стабилизировали критические, жизнеугрожающие состояния, охваченные протоколом MARCH, вы переходите к блоку PAWS. Этот блок представляет собой дополнительные, отсроченные действия, которые напрямую не спасают жизнь в течение ближайших минут, но критически важны для предотвращения осложнений, облегчения страданий раненого и подготовки к эвакуации.
PAWS — это акроним, который расшифровывается следующим образом:
P — Pain Control (Контроль Боли / Обезболивание)
Проблема
Сильная боль (травматический шок) сама по себе может привести к смерти раненого, истощая его ресурсы и вызывая критическое падение артериального давления. Кроме того, боль мешает осмотру и эвакуации.
Ваши действия (Тактическая Анальгезия)
В протоколе TCCC существует строгое правило: выбор обезболивающего зависит от уровня сознания раненого и его состояния (шок или отсутствие шока).
A — Antibiotics (Антибиотики)
Проблема
Любое проникающее или взрывное ранение (особенно с попаданием земли, грязи, фрагментов одежды) несет огромный риск развития инфекции, сепсиса, и газовой гангрены. Смерть от сепсиса наступает немедленно, но на 2-3 день после ранения, если профилактика не была проведена.
Ваши действия (Ранняя Профилактика)
W — Wounds / Splinting (Раны / Шинирование)
Проблема
После остановки массивного кровотечения, необходимо заняться всеми остальными повреждениями. Неиммобилизованный перелом может повредить нервы, сосуды, вызвать дополнительную кровопотерю и усилить боль.
Ваши действия
S — Stabilization / Documentation (Стабилизация / Документация)
Проблема
Медицинская информация о раненом должна сопровождать его на всех этапах эвакуации, чтобы врачи в госпитале могли быстро принять правильное решение. Неточная или отсутствующая документация ведет к неверному лечению.
Ваши действия
PAWS — это акроним, который расшифровывается следующим образом:
- P - Pain Control (Обезболивание) - устранение боли, предотвращение болевого шока;
- A - Antibiotics (Антибиотики) - профилактика инфекционных осложнений и сепсиса;
- W - Wounds/Splinting (Раны/Шинирование) - обработка ран (кроме критических), иммобилизация переломов;
- S - Stabilization/Documentation (Стабилизация / Документация) - подготовка к эвакуации, фиксация всех данных.
P — Pain Control (Контроль Боли / Обезболивание)
Проблема
Сильная боль (травматический шок) сама по себе может привести к смерти раненого, истощая его ресурсы и вызывая критическое падение артериального давления. Кроме того, боль мешает осмотру и эвакуации.
Ваши действия (Тактическая Анальгезия)
В протоколе TCCC существует строгое правило: выбор обезболивающего зависит от уровня сознания раненого и его состояния (шок или отсутствие шока).
- Если раненый в шоке (или есть риск шока), но не находится в бессознательном состоянии:
- Препарат: Кетамин (в низкой дозе 50 мг внутримышечно (ВМ) или интраназально (ИН)).
- Почему: Кетамин является отличным анальгетиком, который, в отличие от морфина, не вызывает угнетения дыхания и падения артериального давления. Он считается препаратом выбора в условиях травматического шока.
- Если раненый НЕ в шоке, и у него нет проникающих ранений головы, груди или живота:
- Препарат: Оральные препараты (таблетки) — Мелоксикам (15 мг) для противовоспалительного действия и Ацетаминофен/Тиленол (1000 мг).
- Почему: Эти препараты эффективны для купирования умеренной боли, безопасны и легко применяются.
A — Antibiotics (Антибиотики)
Проблема
Любое проникающее или взрывное ранение (особенно с попаданием земли, грязи, фрагментов одежды) несет огромный риск развития инфекции, сепсиса, и газовой гангрены. Смерть от сепсиса наступает немедленно, но на 2-3 день после ранения, если профилактика не была проведена.
Ваши действия (Ранняя Профилактика)
- При проникающих ранениях, обширных ожогах или травматических ампутациях:
- Препарат: Антибиотик широкого спектра действия (например, Моксифлоксацин 400 мг перорально).
- Когда: Как можно раньше! Идеально — сразу после стабилизации критических состояний (M, A, R, C).
- Если раненый без сознания и не может принимать препараты перорально (через рот):
- Применяется внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков, если вы обладаете соответствующими навыками (например, Цефтриаксон).
W — Wounds / Splinting (Раны / Шинирование)
Проблема
После остановки массивного кровотечения, необходимо заняться всеми остальными повреждениями. Неиммобилизованный перелом может повредить нервы, сосуды, вызвать дополнительную кровопотерю и усилить боль.
Ваши действия
- Обработка ран:
- Осмотрите все некритические раны (не относящиеся к M, R или C).
- Очистите рану от грязи и фрагментов.
- Накройте рану стерильной повязкой. Важно: В условиях TFC нельзя пытаться сшивать раны; это должен делать хирург в госпитале.
- Шинирование (Иммобилизация):
- Задача: Иммобилизовать (обездвижить) все подозрения на переломы и вывихи.
- Метод: Используйте готовые шины (SAM Splint, вакуумные шины) или подручные средства (ветки, доски). Конечность фиксируется в том положении, в котором она была обнаружена, если только нет явного нарушения кровообращения (нет пульса ниже травмы).
- Особое внимание уделите переломам таза и бедра, которые могут вызвать скрытую, но массивную кровопотерю.
S — Stabilization / Documentation (Стабилизация / Документация)
Проблема
Медицинская информация о раненом должна сопровождать его на всех этапах эвакуации, чтобы врачи в госпитале могли быстро принять правильное решение. Неточная или отсутствующая документация ведет к неверному лечению.
Ваши действия
- Подготовка к эвакуации (Stabilization):
- Укройте раненого (возврат к букве H), чтобы не допустить переохлаждения.
- Надежно зафиксируйте все повязки и шины.
- Закрепите раненого на носилках или щите.
- Документация (Documentation):
- Обязательное заполнение карточки раненого (DD Form 1380/TCCC Card):
- Время наложения жгута: Самая важная информация, которая обязательно должна быть написана маркером на лбу раненого и на самом жгуте.
- Проведенные процедуры: Что было сделано (жгут, тампонада, НФТ, декомпрессия, антибиотики, обезболивание).
- Время и дозировка препаратов: Когда, что и сколько ввели (TXA, Кетамин, Антибиотик).
- Место фиксации: Карта раненого должна быть надежно прикреплена к одежде раненого, где ее легко найдут следующие медики.
Что самое важное нужно запомнить об алгоритме MARCH PAWS?
Алгоритм MARCH PAWS — это не просто медицинская инструкция, это алгоритм мышления в условиях стресса. Чтобы он сработал эффективно, вам необходимо усвоить пять фундаментальных правил.
1. Неукоснительное соблюдение иерархии - порядок имеет значение
В гражданской медицине мы часто делаем несколько вещей одновременно. В тактической медицине это недопустимо. Вы не имеете права переходить к букве A, пока не убедились, что проблема M решена на 100%. Вы не переходите к шинированию S, пока не закрыли дыру в груди R.
Почему это важно? Смерть от кровотечения из бедренной артерии наступает за 2–3 минуты. Смерть от непроходимости дыхательных путей — за 5–6 минут. Если вы будете возиться с дыханием, пока у бойца хлещет кровь из ноги, вы спасете труп с отличной проходимостью дыхательных путей.
2. MARCH — это цикл, а не прямая линия
Самая распространенная ошибка новичков: один раз пройти алгоритм и успокоиться. Состояние раненого всегда динамично. Если вы переместили раненого (волокли, несли, грузили в технику) — жгуты могут сместиться. Если раненый пришел в сознание и начал двигаться — повязка может сползти.
Правило: Любое изменение обстановки или состояния требует повторного "прогона" по алгоритму, начиная с буквы M. Проверяйте эффективность ваших манипуляций постоянно.
3. «Триада смерти» начинается с буквы H
Многие медики пренебрегают буквой H (Hypothermia), считая, что если на улице +20°C, то раненый не замерзнет. Это фатальное заблуждение. При кровопотере организм теряет способность к терморегуляции. Даже легкое снижение температуры тела нарушает работу факторов свертывания крови (коагулопатия) и повышает кислотность крови (ацидоз). Запомните: Холодная кровь не сворачивается. Если вы остановили внешнее кровотечение, но не согрели бойца, он может умереть от внутреннего просачивания крови. Укрывайте раненого всегда, даже летом.
4. PAWS — это инвестиция в будущее
Хотя MARCH спасает жизнь «здесь и сейчас», блок PAWS определяет, выживет ли боец в госпитале через 2–3 дня и сохранит ли он конечность. Поэтому:
5. Контекст диктует ваши действия по оказанию помощи
Помните, в какой зоне вы находитесь. Лучшая медицина в зоне под огнем — это огневое превосходство. Не пытайтесь делать процедуры этапа TFC (например, ставить воздуховод или искать входное отверстие на спине), пока вы находитесь под прицельным огнем. Ваша попытка «помочь» в неподходящем месте приведет к появлению второго раненого — вас.
Алгоритм MARCH PAWS является исчерпывающим протоколом для оказания помощи при травме в тактических условиях. MARCH решает проблемы выживания "здесь и сейчас", а PAWS — это инвестиция в будущее раненого, критически важная для предотвращения инфекций, облегчения страданий и сохранения конечностей. Неукоснительное следование этой иерархии — залог максимального снижения предотвратимой смертности на поле боя.
1. Неукоснительное соблюдение иерархии - порядок имеет значение
В гражданской медицине мы часто делаем несколько вещей одновременно. В тактической медицине это недопустимо. Вы не имеете права переходить к букве A, пока не убедились, что проблема M решена на 100%. Вы не переходите к шинированию S, пока не закрыли дыру в груди R.
Почему это важно? Смерть от кровотечения из бедренной артерии наступает за 2–3 минуты. Смерть от непроходимости дыхательных путей — за 5–6 минут. Если вы будете возиться с дыханием, пока у бойца хлещет кровь из ноги, вы спасете труп с отличной проходимостью дыхательных путей.
2. MARCH — это цикл, а не прямая линия
Самая распространенная ошибка новичков: один раз пройти алгоритм и успокоиться. Состояние раненого всегда динамично. Если вы переместили раненого (волокли, несли, грузили в технику) — жгуты могут сместиться. Если раненый пришел в сознание и начал двигаться — повязка может сползти.
Правило: Любое изменение обстановки или состояния требует повторного "прогона" по алгоритму, начиная с буквы M. Проверяйте эффективность ваших манипуляций постоянно.
3. «Триада смерти» начинается с буквы H
Многие медики пренебрегают буквой H (Hypothermia), считая, что если на улице +20°C, то раненый не замерзнет. Это фатальное заблуждение. При кровопотере организм теряет способность к терморегуляции. Даже легкое снижение температуры тела нарушает работу факторов свертывания крови (коагулопатия) и повышает кислотность крови (ацидоз). Запомните: Холодная кровь не сворачивается. Если вы остановили внешнее кровотечение, но не согрели бойца, он может умереть от внутреннего просачивания крови. Укрывайте раненого всегда, даже летом.
4. PAWS — это инвестиция в будущее
Хотя MARCH спасает жизнь «здесь и сейчас», блок PAWS определяет, выживет ли боец в госпитале через 2–3 дня и сохранит ли он конечность. Поэтому:
- раннее введение антибиотиков критически снижает риск сепсиса;
- качественное обезболивание предотвращает развитие травматического шока;
- никогда не пропускайте этот этап в «желтой зоне», если у вас есть время.
5. Контекст диктует ваши действия по оказанию помощи
Помните, в какой зоне вы находитесь. Лучшая медицина в зоне под огнем — это огневое превосходство. Не пытайтесь делать процедуры этапа TFC (например, ставить воздуховод или искать входное отверстие на спине), пока вы находитесь под прицельным огнем. Ваша попытка «помочь» в неподходящем месте приведет к появлению второго раненого — вас.
Алгоритм MARCH PAWS является исчерпывающим протоколом для оказания помощи при травме в тактических условиях. MARCH решает проблемы выживания "здесь и сейчас", а PAWS — это инвестиция в будущее раненого, критически важная для предотвращения инфекций, облегчения страданий и сохранения конечностей. Неукоснительное следование этой иерархии — залог максимального снижения предотвратимой смертности на поле боя.
Пожалуйста, ознакомьтесь с нашим разделом правовой информации и содержащимся в нем заявлении об отказе от ответственности.
